【来院での受け取り】

来院しての処方薬の受け取りを希望している方のページです。郵送での受け取りを希望される方は、郵送での受け取りへどうぞ

必要事項を入力し、確認後送信してください。

・送信後5分以内に受付完了ﾒｰﾙを自動配信致します。
・ﾒｰﾙが届かない場合はﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽが間違っている可能性があります。ﾒｰﾙ拒否設定もご確認ください。
・拒否設定をしている場合、解除してください。

申し込みの内容によっては、処方ができない場合もあります。当院からの処方可能の連絡を待たずに来院することのないようお願いいたします。



来院処方申込ﾌｫｰﾑ

　
薬を服用していて問題があったり、新たに服用を開始した薬はありますか？ ※必須
問題なし・薬の服用もなし
問題あり・薬の服用あり
気になる症状・問題点・服用している薬を具体的に
＊来院してのカウンセリングが必要になる場合があります
お名前 ※必須
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（半角） ※必須
電話番号（半角）
ご希望処方薬 ※必須
*希望する薬にチェックをして数量を入力してください
AGA治療薬
　　ｱﾎﾞﾙﾌﾞ(30cap)

　　ﾌﾟﾛﾍﾟｼｱ(28錠)

　　ﾌｨﾅｽﾃﾘﾄﾞ錠(28錠)

　箱


　　 ｱﾛﾋﾞｯｸｽ　　本

ED治療薬
　　　 ｼﾙﾃﾞﾅﾌｨﾙOD(50mg)　　錠

　　　 ﾚﾋﾞﾄﾗ(10mg)　　錠

　　　 ﾚﾋﾞﾄﾗ(20mg)　　錠

　　　 ｼｱﾘｽ(20mg)　　錠

　　　 ｻﾞﾙﾃｨｱ(5mg)　　錠

*ｻﾞﾙﾃｨｱは4錠単位での処方となります。
ご希望日時 ※必須
*当日の場合、最低でも30分以上後の時刻を入力してください
ご希望日　 日
時刻　
コメント欄

　

※自動送信（確認）ﾒｰﾙが届かない場合は、ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽが間違っていたり拒否設定をしている可能性があります。拒否設定を確認したうえで再度送信してください。


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